Vraag hier uw offerte aan Vul hier uw gegevens in U wenst ---Ik wens contact op te nemenIk wens een afspraakEen offerte brandverzekeringEen offerte autoverzekeringEen andere offerteEen schade aangevenEen check up dossier Uw naam (*) Uw telefoonnummer (*) Uw adres (*) Uw e-mail (*) Reden van contact (*) Waar wenst u een afspraak? (*) Op kantoor makelaarBij u thuisBij u in de zaak Wanneer wenst u een afspraak? (*) Tussen 09u00 en 12u00Tussen 14u00 en 18u00Na kantooruren Extra bericht Gegevens te verzekeren voertuig Merk en type (*) Vermogen in KW (*) Datum 1ste in verkeerstelling (*) Gebruik voertuig (*) PersonenwagenLichte vrachtwagenVrachtwagenBus - MinibusMotorfietsAndere Gebruik voertuig (*) Beperkt woon-werk verkeerBeroepsgebruikGoederenvervoer eigen rekeningVervoer rekening derdenPersonenvervoer TaxiPersonenvervoer VVBAndere Brandstof (*) BenzineDieselHybrideElectroLPG - aardgasAndere Status aankoop (*) Nieuwe wagenDirectie - demowagenTweedehands Nummerplaat reeds in bezit? (*) NeenJa Te verzekeren waarborgen (*) Verplichte BARechtsbijstandMini omniumGrote omniumBestuurdersverzekeringBijstand - pechverhelping Nieuwwaarde (catalogusprijs incl opties, zonder BTW) (*) Factuurwaarde (Factuurwaarde incl opties, zonder BTW) (*) Gewenste vrijstelling (*) Aankoopbewijs voertuig toevoegen (optioneel) Gegevens bestuurders (*) Alle gebruikelijke / regelmatige bestuurders (Opsomming bestuurders + postcode + geboortedatum + datum rijbewijs) (*) BTW statuut verzekeringsnemer (*) Niet btw plichtigBTW plichtig 50%BTW plichtig 51% en meer Datum behalen (auto)rijbewijs (*) Rijbewijs toevoegen (optioneel) Antecedenten hoofdbestuurder - verzekeringsnemer Aantal jaren reeds verzekerd geweest op uw naam (*) Aantal ongevallen laatste 5 jaar (*) Aantal ongevallen in FOUT laatste 5 jaar (*) Werd uw polis opgezegd? (*) JaNeen Extra in formatie / opmerkingen (*) U bent (*) Maak een keuzeEigenaarEigenaar bewonerHuurder Belending van de woning (*) ---Open bebouwingHalfopen bebouwingGesloten bebouwingAndere Type woning (*) ---Woonhuis of VillaRijwoningHerenhuisUitzonderlijke woningAppartementStudioOpbrengsteigendomAndere Ouderdom woning (*) ---Minder dan 10 jaar oudMeer dan 10 jaar oudWeet het niet Adres van het te verzekeren risico (*) Regelmatige bewoning (*) Ja, regelmatige bewoningNeen, onregelmatige bewoning Kapitaal gebouw in Euro (*) Euro Kapitaal inboedel in Euro (*) Euro Maandelijkse huurprijs in Euro (*) Euro Vragenlijst over de woning Op hoeveelste verdieping is appartement gelegen? (*) Living of woonkamer groter dan 36 m² (*) NeenJa Aantal slaapkamers (*) Neen1234567 Bureau (*) NeenJa Naai-of strijkkamers (*) NeenJa Berging of wasplaats (*) > 4m² NeenJa Hobbykamer (*) NeenJa Veranda (*) NeenJa Garage aanwezig? (*) Neen1 voertuigplaats2 voertuigplaatsen3 voertuigplaatsenmeer dan 3 Zolder aanwezig? (*) NeenJa, ingerichte zolderJa, niet ingericht Dubbel glas (*) NeenJa Parket of natuursteen in living (*) NeenJa Hoe verwarmt u uw woning? (*) Centrale verwarming op gasCentrale verwarming op mazoutWarmtepompOpen haard of kachelAndere Algemene staat van de woning (*) In zeer goede staatIn goede staat normaal onderhoudIn minder goede staatIn slechte staat Preciseer uw reden van aanvraag (*) Informatie over de schade / ongeval Datum schade (*) Soort schade (*) AutoverzekeringBrandverzekeringAansprakelijkheidRechtsbijstandHospitalisatiePersoonlijk ongeval / gewaarborgd inkomenAndere / weet het niet Contractnummer (*) Verzekeringsmaatschappij (*) Beschrijving van de schade (*) Tegenpartij / derden (*) Werd een PV opgesteld? (*) JaNeen PV-nummer indien gekend (*) Ademtest / bloedproef genomen (*) JaNeenNVT Indien schade auto Wie is er volgens u aansprakelijk? (*) Tegenpartij in foutIk meen in fout te zijnBeide partijen foutieve manoeverWeet het nietAndere Naam en adres van uw hersteller (*) Getuigen (Naam + contactgegevens getuigen) (*) Indien gekwetsten (Naam + adres + geboortedatum slachtoffer + aard van de letstels) (*)