Contactformulier

Reden van contact (*)

Waar wenst u een afspraak? (*)
Op kantoor makelaarBij u thuisBij u in de zaak

Wanneer wenst u een afspraak? (*)
Tussen 09u00 en 12u00Tussen 14u00 en 18u00Na kantooruren

Extra bericht

Gegevens te verzekeren voertuig

Merk en type (*)

Vermogen in KW (*)

Datum 1ste in verkeerstelling (*)

Gebruik voertuig (*)
PersonenwagenLichte vrachtwagenVrachtwagenBus - MinibusMotorfietsAndere

Gebruik voertuig (*)
Beperkt woon-werk verkeerBeroepsgebruikGoederenvervoer eigen rekeningVervoer rekening derdenPersonenvervoer TaxiPersonenvervoer VVBAndere

Brandstof (*)
BenzineDieselHybrideElectroLPG - aardgasAndere

Status aankoop (*)
Nieuwe wagenDirectie - demowagenTweedehands

Nummerplaat reeds in bezit? (*)
NeenJa

Te verzekeren waarborgen (*)
Verplichte BARechtsbijstandMini omniumGrote omniumBestuurdersverzekeringBijstand - pechverhelping

Nieuwwaarde (catalogusprijs incl opties, zonder BTW) (*)

Factuurwaarde (Factuurwaarde incl opties, zonder BTW) (*)

Gewenste vrijstelling (*)

Aankoopbewijs voertuig toevoegen (optioneel)

Gegevens bestuurders (*)

Alle gebruikelijke / regelmatige bestuurders (Opsomming bestuurders + postcode + geboortedatum + datum rijbewijs) (*)

BTW statuut verzekeringsnemer (*)
Niet btw plichtigBTW plichtig 50%BTW plichtig 51% en meer

Datum behalen (auto)rijbewijs (*)

Rijbewijs toevoegen (optioneel)

Antecedenten hoofdbestuurder - verzekeringsnemer

Aantal jaren reeds verzekerd geweest op uw naam (*)

Aantal ongevallen laatste 5 jaar (*)

Aantal ongevallen in FOUT laatste 5 jaar (*)

Werd uw polis opgezegd? (*)
JaNeen

Extra in formatie / opmerkingen (*)

U bent (*)
Maak een keuzeEigenaarEigenaar bewonerHuurder

Belending van de woning (*)
---Open bebouwingHalfopen bebouwingGesloten bebouwingAndere

Type woning (*)
---Woonhuis of VillaRijwoningHerenhuisUitzonderlijke woningAppartementStudioOpbrengsteigendomAndere

Ouderdom woning (*)
---Minder dan 10 jaar oudMeer dan 10 jaar oudWeet het niet

Adres van het te verzekeren risico (*)

Regelmatige bewoning (*)
Ja, regelmatige bewoningNeen, onregelmatige bewoning

Kapitaal gebouw in Euro (*)
Euro

Kapitaal inboedel in Euro (*)
Euro

---

Vragenlijst over de woning

Living of woonkamer groter dan 36 m² (*)
NeenJa

Aantal slaapkamers (*)
Neen1234567

Bureau (*)
NeenJa

Naai-of strijkkamers (*)
NeenJa

Berging of wasplaats (*) > 4m²
NeenJa

Hobbykamer (*)
NeenJa

Veranda (*)
NeenJa

Garage aanwezig? (*)
Neen1 voertuigplaats2 voertuigplaatsen3 voertuigplaatsenmeer dan 3

Zolder aanwezig? (*)
NeenJa, ingerichte zolderJa, niet ingericht

Dubbel glas (*)
NeenJa

Parket of natuursteen in living (*)
NeenJa

Hoe verwarmt u uw woning? (*)
Centrale verwarming op gasCentrale verwarming op mazoutWarmtepompOpen haard of kachelAndere

Algemene staat van de woning (*)
In zeer goede staatIn goede staat normaal onderhoudIn minder goede staatIn slechte staat

Preciseer uw reden van aanvraag (*)

Informatie over de schade / ongeval

Datum schade (*)

Soort schade (*)
AutoverzekeringBrandverzekeringAansprakelijkheidRechtsbijstandHospitalisatiePersoonlijk ongeval / gewaarborgd inkomenAndere / weet het niet

Contractnummer (*)

Verzekeringsmaatschappij (*)

Beschrijving van de schade (*)

Tegenpartij / derden (*)

Werd een PV opgesteld? (*)
JaNeen

PV-nummer indien gekend (*)

Ademtest / bloedproef genomen (*)
JaNeenNVT

Indien schade auto

Wie is er volgens u aansprakelijk? (*)
Tegenpartij in foutIk meen in fout te zijnBeide partijen foutieve manoeverWeet het nietAndere

Naam en adres van uw hersteller (*)

Getuigen (Naam + contactgegevens getuigen) (*)

Indien gekwetsten (Naam + adres + geboortedatum slachtoffer + aard van de letstels) (*)